מידע והסכמה לבדיקת התאמה ראשונית למחקר CoreTlage™
הנך מוזמן/ת למלא שאלון קצר לצורך בדיקת התאמה ראשונית למחקר רפואי הבוחן שתל בשם CoreTlage™, המיועד לטיפול בפגיעות מוקדיות בסחוס הברך.
המחקר נערך בחסות CoreBone Ltd. ואושר לביצוע על ידי ועדת הלסינקי המוסדית ומשרד הבריאות.
מטרת השאלון – מטרת שאלון זה היא לבדוק באופן ראשוני האם ייתכן שאת/ה מתאים/ה להשתתפות במחקר. במסגרת השאלון תתבקש/י למסור פרטים אישיים ופרטי קשר וכן מידע רפואי הרלוונטי לבדיקת ההתאמה, כגון גיל, גובה ומשקל, מידע על הפגיעה בברך, טיפולים וניתוחים קודמים ומידע רפואי רלוונטי נוסף.
מסירת המידע היא מרצונך החופשי. אינך חייב/ת למלא את השאלון או למסור את המידע המבוקש. אם תבחר/י שלא למסור את המידע, לא ניתן יהיה לבצע באמצעות שאלון זה בדיקת התאמה ראשונית למחקר.
חשוב לדעת – מילוי שאלון זה אינו מהווה הסכמה להשתתפות במחקר ואינו מבטיח התאמה או קבלה למחקר. אם על סמך המידע שתמסור/י תימצא/י מתאימה/ו להמשך בדיקת ההתאמה, נציג/ה מצוות המחקר עשוי/ה ליצור עמך קשר ולתת לך מידע נוסף. לפני כל פעולה או בדיקה המהווה חלק מהמחקר, תקבל/י הסבר מפורט ותתבקש/י לחתום על טופס ההסכמה מדעת להשתתפות במחקר.
שמירת המידע והשימוש בו – המידע שתמסור/י בשאלון, לרבות המידע הרפואי ופרטי הקשר שלך, ייאסף וישמש לצורך בדיקת התאמתך הראשונית למחקר ולצורך יצירת קשר עמך בקשר לאפשרות השתתפות במחקר. בעל השליטה במידע הוא CoreBone Ltd. הגישה למידע תוגבל לאנשי צוות המחקר ולגורמים מורשים נוספים המעורבים בתהליך הגיוס והסינון. המידע יישמר במערכת מאובטחת ובהתאם לדרישות הדין. אם לא תימצא/י מתאימה/ו למחקר, לא ייעשה במידע שמסרת/י שימוש לצורך גיוסך למחקר זה. המידע שנאסף במסגרת השאלון יישמר למשך 120 יום, ולאחר מכן יימחק או יעבור תהליך המונע את זיהויך.
לשאלות בנוגע לשימוש במידע ולזכויותיך בנוגע למידע שנאסף ניתן לפנות אל:
שירן רוגוף, מתאמת מחקר, קפלן
טלפון: 089441364
דוא"ל: shiranro1@clalit.org.il